强效抑制剂替代弱效，一种疾病治成多种疾病，医学陷入了死循环

一名56岁的退休行政人员被转诊至皮肤科，以寻求有关终身性特应性皮炎管理的第二种意见。她已经连续10年每天两次在自己的脸上涂抹1％的氢化可的松霜（弱效皮质激素），在身体其他皮肤部位使用戊酸倍他米松软膏（强效皮质激素）。她还患有过敏性哮喘，过去11年来每天两次，用倍氯米松双丙酸倍氯米松（皮质激素）雾化吸入控制哮喘，并已经按照医生处方口服12个疗程的（皮质激素）泼尼松龙（每个疗程平均剂量为30毫克，连续5天），以治疗湿疹和湿疹{1]。

经临床检查，她的湿疹已经遍布全身，面部毛细血管扩张并且面红，躯干肥胖，和腋窝褶皱和腹股沟出现线状条纹，同时伴有皮肤萎缩和自发性瘀伤。血液检查报告显示，基础血浆皮质醇水平为9 nmol / L（正常范围值：上午7点至9 am应为171-536 nmol / L），并且无法检测到基础血浆肾上腺皮质激素 <5 pmol / L（正常范围值：9 am应为<46 pmol / L）， 给她静脉注射 250 µg替可沙肽(二十四肽促皮质素)（synacthen）观察60分钟后的最高皮质醇峰值仅为137 nmol / L（正常结果应该≥500nmol / L）。还诊断出葡萄糖耐受性降低和骨质减少（脊髓双能X线骨密度仪T评分-1.9）[1]。

对她开始使用硫唑嘌呤（另一种免疫抑制剂用于器官移植，替代皮质激素）治疗。尽管湿疹有所改善，但她仍表现出虚弱，低血压和腹泻，这限制了她的日常活动[1]。

cushings causes
Marschall S. Runge and M. Andrew Greganti. (2008). Netter’s Internal Medicine. 2nd Edition. Saunders. P184

问题一：根据这些临床发现，诊断是什么？
简答：患者病史，临床检查和实验室检查结果均与医源性库欣综合征的诊断相符[1]。

问题二：导致这种情况最可能的原因是什么？
简答：医源性库欣综合征的发展可能是由于局部，吸入和口服类固醇的累积全身吸收导致[1]。

问题三：戒断皮质激素后患者为什么会出现疲劳，体位性低血压和腹泻？
简答：这表明迫在眉睫的肾上腺危机[1]。

问题四：临床上哪些策略可最大程度地减少特应性湿疹中局部类固醇的全身吸收？
简答：为了最大程度地减少不良反应的风险，我们建议将使用的类固醇软膏的强度，使用频率，所使用的体表范围和治疗时间保持在最小[1]。

在2012年结束治疗之前，我们的患者继续维持口服类固醇替代疗法，每天口服氢化可的松（皮质激素），连续10个月，直到2012年结束治疗。她仍接受皮肤科的硫唑嘌呤治疗，可很好地控制湿疹。她继续每天两次使用400 mg倍氯米松双丙酸酯雾化吸入治疗哮喘[1]。

上述病案翻译自《英国医学杂志》2013年文章，Garrett GL1, Davies JB, Fiandeiro PT, Smith CH.A difficult case of atopic eczema. BMJ. 2013 Oct 14;347:f6010. doi: 10.1136/bmj.f6010，可以阅读文献原文中更详细的问答解析。用强效抗生素替代弱效果抗生素 [2-4]，用强效免疫抑制剂素替代弱效免疫抑制剂 [1]，用口服皮质类固醇替代外用皮质类固醇 [1]，一种病治成多种病，再用多种药治疗各种医源性疾病，医学似乎陷入了死循环。七年过去了，这位使用硫唑嘌呤的患者不知现在怎么样了…… 人生很长，回头看去，却又很短，希望健康就好。

Reference:

  1. Garrett GL1, Davies JB, Fiandeiro PT, Smith CH.A difficult case of atopic eczema. BMJ. 2013 Oct 14;347:f6010. doi: 10.1136/bmj.f6010.
  2. Apisarnthanarak A, Razavi B, Mundy LM. Adjunctive intracolonic vancomycin for severe Clostridium difficile colitis: case series and review of the literature. Clin Infect Dis 2002; 35:690.
  3. Wenisch JM, Schmid D, Tucek G, et al. A prospective cohort study on hospital mortality due to Clostridium difficile infection. Infection 2012; 40:479.
  4. Herpers BL, Vlaminckx B, Burkhardt O, et al. Intravenous tigecycline as adjunctive or alternative therapy for severe refractory Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2009; 48:1732.
  5. LaSalvia MT, Branch-Elliman W, Snyder GM, et al. Does Adjunctive Tigecycline Improve Outcomes in Severe-Complicated, Nonoperative Clostridium difficile Infection? Open Forum Infect Dis 2017; 4:ofw264.